2021年高一、七年級新生報到防疫相關表格（3份）

福建省福州第十八中學防控新型冠狀病毒14天體溫監測表

姓名：

班級：       

聯系電話：

日期

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年 月   日

2021年   月   日

2021年   月 日

2021年   月   日

上午8:00體溫（℃）

下午15:00體溫（℃）

日期

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年 月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

上午8:00體溫（℃）

下午15:00體溫（℃）

本人承諾以上內容全都屬實！ 學生簽名：                      家長簽名：                     

                                                            福建省福州第十八中學 2021年7月21日 制

學校

年級/班級

姓名

性別

是否有發熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀

是□

否□

過去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例

是□

否□

是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸

是□

否□

過去 14 天是否與來自疫情中、高風險地區人員有密切接觸

是□

否□

過去 14 天是否去過疫情中、高風險地區

是□

否□

是否被集中醫學隔離觀察

是□

否□

如存在以上任意一種情況，請詳細說明，并提交48小時內核酸檢測陰性的醫學報告：

本人對提供的健康相關信息的真實性負責。如因不實信息引起疫情傳播和擴散，本人愿承擔

由此帶來的全部法律責任。

承諾人：                       

年   月   日

學校意見：

審核人：

年   月   日

福州第十八中學2021級新生健康信息承諾書

姓   名

年級/班級

性     別

手機號碼

本人承諾：

1.本人及其家庭成員沒有被診斷肺炎確診病例或疑似病例

2.本人及其家庭成員沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸

3. 本人及其家庭成員過去 14 天沒有與來自疫情中、高風險地區人員有密切接觸

4.本人及其家庭成員過去 14 天沒有去過疫情中、高風險地區

5.本人及其家庭成員沒有被集中醫學隔離觀察或留觀后已解除醫學觀察

6.目前沒有發熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀

如存在以上任意一種情況，請詳細說明接受健康管理、醫治、相關健康檢測情況：

本人及其家庭成員對以上提供的健康相關信息的真實性負責，如因信息不實引起疫情傳播和擴散，愿承擔由此帶來的全部法律責任。

承諾人：               

年    月    日